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miércoles, 28 de octubre de 2015

Otra de nuestras mamis nos explica su experiencia con Nûby

Hola a tod@as,

Soy madre de tres estupendos hijos y el más pequeño acaba de cumplir 7 meses. Es ahora cuando  empieza a comer papillas, primero empezamos con las frutas y luego las verduras,  de un lado para otro no me ha sido fácil tener a mano siempre una cocina con minipimer o similar para hacer bien el triturado. Hasta que me regalaron una trituradora manual muy cómoda. Se llama Garden Fresh de la casa Nûby, y  está formado por una taza y con una especie de triturador manual que te permite chafar fácilmente la verdura o fruta. Una vez está todo triturado, el kit consta de una cuchara para poder dar la papilla al bebé y si  sobra puedes taparlo y guardarlo fácilmente en la nevera.  Este kit es muy fácil de limpiar, cosa que se agradece en nuestro día a día tan ajetreado o incluso en vacaciones y al llevar silicona en la parte de debajo de la taza evitas que se resbale fácilmente.


lunes, 1 de diciembre de 2014

Tos nerviosa

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7- Tos nerviosa
La tos nerviosa o psicógena es una tos seca, irritativa, que no tiene por finalidad expulsar moco.
Posible causa: Puede tener en su origen una situación de estrés. Puede ser crónica (durar varias semanas) y es más común en los adultos.

Qué hacer:  Cesa sola por la noche, cuando el niño está relajado, síntoma que la diferencia de una tos relacionada con una enfermedad.


Publicado por: Eugenia Fernández-Goula

Tos por cuerpo extraño

6- Tos por cuerpo extraño
Nuestro hijo no tiene otros síntomas como congestión o fiebre, pero sufre una tos constante y persistente, que no para nunca. La constante no desaparece nunca, ni de día, ni de noche, ni de un día para otro; la persistente aparece y desaparece, puede que con apenas un día de diferencia, y tiene su origen en procesos víricos repetidos.
Posible causa: Ante una tos persistente podemos sospechar sobre todo la presencia de un cuerpo extraño alojado en los pulmones del niño. Puede haberlo introducido por la nariz, pero también por la boca. Los cacahuetes y las pipas son los cuerpos extraños que se encuentran con más frecuencia en los pulmones de los niños pequeños. Cuando no conocemos el origen de la tos no debemos darle nunca antitusígenos.
Qué hacer: Si nuestro hijo tose persistentemente sin causa aparente, debemos llevarlo al médico, quien puede pedir una radiografía para averiguar si tiene un cuerpo extraño (este no siempre se ve). Una vez detectado, se lo extraerán con un broncoscopio.



Publicado por: Eugenia Fernández-Goula

Tos con pitos

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5- Tos con pitos
Cada vez que nuestro hijo tose, o incluso respira, parece estar soplando por un pito que suena dentro de su pecho.
Posible causa: El origen de esta tos es el «cierre bronquial», y es típica de procesos asmáticos y bronquiolitis. Si la tos se da en invierno y en niños menores de dos años es probable que estemos ante una bronquiolitis; si aparece en primavera podemos sospechar una alergia. El asma no tiene edad, aunque es más habitual en niños mayores.
Qué hacer: Lo primero es acudir a un pediatra para establecer un diagnóstico. Los tratamientos son diferentes en función de la causa. Si a nuestro hijo le diagnostican asma es importante hacer un plan preventivo. Si finalmente se llega al ataque de asma, este se resuelve con broncodilatadores, esteroides inhalados y antileucotrienos, inhibidores de las sustancias que provocan el cierre de los bronquios.
Las bronquiolitis son más complejas de tratar, ya que están causadas por el virus respiratorio sincitial, que no siempre responde adecuadamente a un tratamiento. En realidad la bronquiolitis solo se pasa una vez en la vida, como el sarampión; el resto de las veces que creemos estar ante la enfermedad estamos ante cuadros relacionados con el primer episodio.
Tras la bronquiolitis los pulmones del niño suelen quedar muy sensibles, por lo que responden exageradamente ante cualquier cuadro vírico sin importancia. Entre los cuatro y los seis años los pulmones maduran y no suelen quedar secuelas. Si la tos de estos episodios es demasiado molesta, el médico recetará un broncodilatador.


Tos ferina

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4- Tos ferina
Nuestro hijo pequeño tiene fuertes ataques de tos, cada pocos minutos, que lo dejan sin aliento. Esta tos suele acompañarse de un esputo blanco, perlado, pero no muy grande. Los pequeños pueden vomitar del esfuerzo y los menores de tres meses, incapaces de toser tanto, realizan pausas de apnea (se quedan sin respiración durante unos segundos). Se trata de una tos seca, irritativa y bastante invalidante.
Posible causa: Está provocada por una infección bacteriana originada por la Bordetella Pertussis, una bacteria muy contagiosa contra la que se vacuna a los bebés desde los dos meses. Gracias a las vacunas hoy no es fácil ver la enfermedad en estado puro, pero no todos los niños están inmunizados y además existe una generación de adultos y adolescentes mal vacunados que puede contagiar la enfermedad a los más pequeños.
Qué hacer: Si la tos de nuestro hijo (que achacamos a un resfriado) empeora después de unos días y empieza a parecerse a la descrita, es primordial acudir rápidamente al médico.
Aunque se trata de una enfermedad que, en general, va a curarse sin medicación, es importante controlar la evolución del niño.
Hay ocasiones en las que puede requerir el uso de antibióticos, y es una de las pocas enfermedades que puede justificar el uso de jarabes contra la tos (antitusígenos).
La enfermedad en sí suele curarse relativamente pronto con el tratamiento adecuado, pero la tos de recuerdo puede durar meses: la tos ferina afecta a los receptores de la tos, en el sistema nervioso central.


Tos seca

tos-seca-pediatra-online-consultas3- Tos seca
El niño tiene muchos mocos en la nariz, quizá también fiebre, y una tos seca, irritativa, ronca... Esta tos y los síntomas que la acompañan pueden mantenerse invariables una semana o pueden empeorar en unos días.
Posible causa: La mayoría de las veces la tos seca es parte de un catarro y está provocada por la inflamación de la faringe. Aunque sea llamativa, si va acompañada de muchos mocos y fiebre que remite en dos o tres días, no suele ser preocupante.
Qué hacer: Si al niño le duele mucho la garganta al toser, es posible que le prescriban antiinflamatorios. Tanto el resfriado como la gripe se curan solos, sin necesidad de medicación, con reposo y tranquilidad si el niño está abatido. La tos desaparecerá sola en unos días.



Tos húmeda

tos-humeda-en-linea-pediatra2- Tos húmeda
Esta tos es densa, lenta y empeora considerablemente por la noche. La nariz puede aparecer seca, pero por el sonido de cada tos sabemos que todos los mocos están ahí, en el pecho de nuestro hijo.
Posible causa: La tos húmeda indica secreciones bronquiales en los alveolos (pequeños sacos de aire de los pulmones) y se relaciona con procesos infecciosos.
Hay que mantenerse alerta ante otros síntomas: dificultad para respirar, fiebre alta persistente, fatiga o pérdida del apetito nos avisan de algo más serio como una gripe, una bronquiolitis, una respuesta asmática o una neumonía. Suele requerir un tratamiento de fondo.
Qué hacer: Como esta tos apunta a un proceso infeccioso, es imprescindible su evaluación por parte del médico.
Denota mucosidad en el pecho y en estos casos es aconsejable enseñar a los niños a expectorar, es decir, a expulsar los mocos tras cada tos.
Los líquidos le ayudarán a hacer los mocos más fluidos.
Los jarabes contra la tos están menos indicados que nunca.

Tos perruna

En estos días de toses, es importante diferenciar los siete tipo de toses que hay. Os lo dividimos a continuación:

1- Tos perruna

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La tos laríngea, a pesar de lo alarmante que parece, no suele implicar gravedad.
Posible causa: Su origen suele ser una laringitis espasmódica, una infección vírica que da lugar a una inflamación de la laringe y que se cura sola.
Qué hacer: Desaparece sola.
Si nos alarmamos y llevamos al niño a urgencias, lo más probable es que al llegar no quede ni rastro de la terrible tos que nos hizo salir corriendo.
Sacar al niño o bebé unos minutos al fresco de la noche (a la ventana o a la terraza, convenientemente abrigado) es una de las opciones caseras para afrontar los ataques de tos nocturna.
Si la tos no cede y empeora, el médico nos recetará esteroides inhalados o corticoides por vía oral.
Cuándo preocuparnos: La laringitis dura entre tres y cinco días. Si la tos perdura, va acompañada de fiebre prolongada o afectación del estado general, debemos llevar al niño al médico cuanto antes.


jueves, 20 de noviembre de 2014

25º aniversario de la Convención de los Derechos del Niño de la ONU

Hoy se cumple el 25º aniversario de la Convención de los Derechos del Niño de la ONU.
No se trata de una mera declaración de intenciones sino de unos derechos que se  deberían cumplir y que aún siendo responsabilidad primordial de los padres, el Estado debe adoptar las medidas apropiadas para que esta responsabilidad pueda ser asumida.
 
-       32,6% de los niños y niñas de España viven en riesgo de pobreza o exclusión.
-       59,9% de familias con niños de entre 0 y 17 años no pueden permitirse una semana de vacaciones al año fuera del hogar habitual.
-       46,9% de los hogares con niños no pueden afrontar gastos imprevistos.
-       74% de los menores de 14 a 18 años han bebido alcohol en el último mes.
-       23% de abandono temprano (se ha completado la ESO, pero no se sigue ningún estudio o formación).
-       1,4% es la proporción de PIB español dedicada a protección social. En Europa es del 2,2%.
-       27% de los menores de 2-17 años tiene obesidad o sobrepeso.

La salud infantil en España tiene uno de los estándares más elevados del mundo, somos el cuarto país con la mortalidad infantil más baja. Este éxito tiene mucho que ver con el modelo de atención, que desde el nacimiento hasta la adolescencia y desde la atención primaria hasta la hospitalaria la realizan médicos formados específicamente para atender a niños. Pero éste modelo está cambiando y actualmente:
- 25% de los menores no son atendidos en los ambulatorios por pediatras, y en las áreas rurales este porcentaje asciende al 40%. Se necesitan nuevos pediatras pero no se convocan plazas para formarlos. Además hay que añadir la supresión de determinadas vacunas en el calendario oficial.  Hay un incremento de conflictos psicológicos que padecen los niños como consecuencia de los conflictos domésticos, y la malnutrición se nos acerca en forma de aumento de la obesidad: es más barato comprar patatas que proteínas de calidad.

Todo ello nos ratifica en la necesidad de servicios como el nuestro, asesoría a padres y tutores en el cuidado y crianza de sus hijos, llevado a cabo por pediatras con largos años de experiencia.

Nuestra aportación a este día de celebración de los 25 años de la Convención de los Derechos del Niño de la ONU, es:

SE ATENDERAN VIA EMAIL TODAS LAS CONSULTAS DE PEDIATRíA DE FORMA GRATUITA.


¡Ojala lo pudiéramos hacer siempre! Pero como profesionales de la pediatría que somos, esta es nuestra aportación a este día.

martes, 18 de noviembre de 2014

¿Cómo podemos preparar y proteger a nuestros niños del temido "virus de guardería"?

Toses, mocos, irritación de garganta, gastroenteritis varias,…etc.
¡Es el quebradero de todas las mamás que llevan a sus hijos a la guardería!

guarderia-niños-edad-enfermedadesNo se puede. Los niños tienen que pasar por todas esas “virasis”: cada proceso representa un contacto con un virus nuevo para el bebé que de esta manera va fabricando defensas y desarrollando su sistema inmunológico.

Dicho esto, también hay que conseguir que las guarderías no sean un caldo de cultivo constante, es decir:
- Medidas higiénicas: el 90% de las infecciones se trasmiten a través de las manos, lavémonoslas con frecuencia.
- Los niños tienen que estar en casa 24 horas sin fiebre después de un proceso vírico, no vale ibuprofeno y a la guardería y ya me llamaran.
- No dar antibióticos al niño, cuando lo que tiene son procesos víricos, con ello no prevenimos nada, alteramos sus defensas (del niño), flora intestinal,...etc. y favorecemos la aparición de resistencias a los antibióticos, actualmente un problema ya grave.
- Alimentación adecuada y variada, sin carencias nutricionales. Si el niño come de todo no necesita vitaminas.


Aunque sea complicado creemos que es recomendable posponer el inicio de la guardería hasta los 2 años, no hace falta hacer un intensivo de desarrollo del sistema inmunitario, y el niño tampoco necesita la socialización precoz, tiene mucho que aprender los 2 primeros años de vida y lo puede hacer en casa.

lunes, 17 de noviembre de 2014

¿Cómo debemos actuar ante un golpe en la cabeza?

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Primero es importante saber si el niño ha llorado enseguida tras el golpe o ha “perdido el conocimiento”. También si a continuación ha presentado vómitos, si ha dicho o hecho cosas incoherentes, si presenta las pupilas distintas una de la otra. Si estos datos son afirmativos tiene que acudir a un servicio de urgencias. Si son negativos hay que controlar si aparecen: vómitos, comportamientos anómalos, alteración en las pupilas.
Siempre se comenta la somnolencia y los padres suelen preocuparse de que el niño no se duerma, pero si la caída ha sido poco antes de su hora de dormir lo normal es que se acabe durmiendo, que el niño duerma no quiere decir que no haya que controlar los síntomas que se han mencionado.
Pasadas 24 horas ya podemos estar tranquilos.


Es habitual que las familias pidan que se le haga una radiografía de cráneo, en realidad no sirve de nada y se hace más para cubrirse legalmente que por un criterio clínico, pero hay que pensar que el que se lleva la radiación es el niño y el objetivo es la salud del niño… a veces ser padre puede ser duro.

martes, 21 de octubre de 2014

Manchas café con leche


De la mayoría de las manchas de nacimiento se desconoce su origen, no se pueden prevenir ni se producen por algo que se haya hecho mal durante el embarazo. Aunque pueden ser hereditarias, esto no sucede a menudo y no suelen tener ninguna relación con los traumatismos de la piel durante el parto.

Estas manchas son muy comunes y de color café con leche, como su nombre indica. Pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo y crecen a la vez que lo hace el niño. Una sola no representa un problema. En el caso de presentar varias es conveniente realizar una evaluación del niño sobre todo si sobrepasan de 0.5 cm de diámetro (en el caso de un niño pequeño) o 1.5 cm de diámetro (en el caso de un niño mayor), ya que entonces pueden ser un signo de otra enfermedad llamada Neurofibromatosis (trastorno genético que produce el crecimiento anormal de las células de los tejidos nerviosos).

 Las manchas color café con leche se pueden quitar con láser (energía lumínica de alta concentración), pero a menudo reaparecen.

 Lo importante es ayudar a los niños a convivir con manchas o cualquier otra “originalidad” que puedan tener.

Si la mancha de nacimiento es muy evidente, es posible que las personas hagan preguntas o miren fijamente, de forma indiscreta.
Desde muy pequeños, los niños observan cómo los padres reaccionan ante este tipo de situaciones y aprenden a confrontar las reacciones de las demás personas. Si se habla de forma abierta y sencilla sobre una mancha de nacimiento con los niños, es más probable que la acepten como parte de sí mismos, al igual que el color del cabello. Conviene practicar respuestas sencillas que los niños pueden utilizar al ser preguntados: "Es sólo una mancha de nacimiento”. “La tengo desde que nací". Que el entorno de padres, hermanos y demás familia lo traten con normalidad es importante para la salud emocional de los niños.


 

lunes, 20 de octubre de 2014

Sinequias vulvares

Las adherencias en los labios menores de los genitales femeninos no son frecuentes, pero si algo que acostumbra a preocupar mucho a las familias. Suelen recurrir al pediatra para que los envíe al cirujano y que éste quirúrgicamente proceda a la apertura de los labios menores, pero con frecuencia estas sinequias se vuelven a presentar precisando de re intervenciones siempre molestas.

En realidad, no hay ninguna necesidad de intervención en los primeros años, sería como un himen no perforado. El problema se presenta en el momento de la primera menstruación como en el caso citado del himen imperforado. El acúmulo de sangre y secreciones favorece la aparición de una infección que puede causar problemas en la niña.

Creemos que la mejor opción es hacer un seguimiento de la niña, estar pendientes de su crecimiento y desarrollo, la aparición de signos externos de desarrollo sexual, (bello axilar y genital, crecimiento de las mamas) y cuando sus niveles hormonales ya empiezan a ser adecuados proceder a la apertura de los labios menores, que en este caso ya no volverán a cerrarse pues sus niveles de estrógenos lo impide. Todos estos signos suelen aparecer más de un año antes de tener la primera menstruación por lo que hay tiempo. 

En resumen: es mejor pocas cirugías teniendo siempre en cuenta que la intervención debe efectuarse antes de la aparición de la primera regla.

¿Cómo le cortas las uñas a tu bebé?


Hay bebés que a las pocas horas de nacer ya tienen la cara repleta de pequeños arañazos que se hacen ellos mismos con sus pequeñitas uñas. Es importante perder el miedo a cortárselas a pesar de que a muchos padres primerizos, sienten una cierta angustia.

En esta época de la vida lactancia y primera infancia las uñas crecen muy deprisa.

A continuación, explicaremos unos truquillos para conseguir que ésta angustia vaya disminuyendo.

En los primeros meses es preferible cortarles las uñas mientras están dormidos, en una  postura cómoda y con unas tijeras de punta roma. Generalmente una vez por semana es suficiente.

Sosteniendo firmemente la palma de la mano del bebé con una mano, cortar las uñas con la otra.

Si por accidente se le ha hecho un pequeño corte, algo que hay que evitar y por lo que se aconsejan las tijeras de punta redonda. Utiliza una gasa estéril para aplicar una presión suave que pare la pequeña hemorragia. Basta después lavar con un poco de agua y jabón, no es necesario tapar la herida, los bebés están constantemente chupándose las manos, no serviría de nada.

¡Y poco a poco os vais convirtiendo en padres expertos!

martes, 30 de septiembre de 2014

Recién nacido - Síntomas no urgentes de los primeros días

Síntomas no urgentes de los primeros días. 
El recién nacido es una novedad y si le sumamos el ser padres primerizos hace que éstos acudan a urgencias sin un verdadero motivo pero muy asustados.
A continuación explicaremos algunos de estos síntomas para empezar con buen pie y conseguir disfrutar del hijo recién llegado:
  • La piel se le cae, se pelan. Es frecuente y depende de las semanas de gestación y de la madurez de la criatura. Se puede poner crema hidratante.
  • Estornudos esporádicos o ataques de estornudos.
  • Falsa dificultad respiratoria: su nariz pequeña y sus vías nasales estrechas. Pueden hacerle respirar ruidosamente cuando tienen algo de moco o restos de secreciones pendientes de expulsar, sobre todo en los nacidos por cesárea (que no han sido escurridos, pues no han pasado por el canal del parto) presentando entonces una respiración ruidosa, normal.
  • Falso constipado: como el tórax actúa como una caja de resonancia parece que tenga “el pecho cargado”.
  • Respiración rápida: los recién nacidos pueden tener de 20-40 respiraciones por minuto, mientras que los adultos respiramos 12-15 al minuto.
  • Sobresaltos espontáneos al cambiarlos de postura o ante los ruidos a los que son muy sensibles. Para los adultos son ruidos normales pero el bebé, al desconocerlos, se sobresalta.
  • Hipo: es frecuente después de comer.
  • Bizqueo: por su inmadurez muscular y su incapacidad a enfocar correctamente.
  • Somnolencia los primeros días: es normal puesto que el parto y la adaptación al nuevo medio (de líquido a aire) requiere tiempo.
  • Esfuerzo y enrojecimiento facial al defecar con heces muy negras (meconio) y luego amarillas y grumosas. Muy distinto a lo que estamos acostumbrados a ver.
  • Perder peso la primera semana que recuperará antes de los 15 días de vida.
  • Acné transitorio: no tiene tratamiento salvo mantener la piel limpia para prevenir las infecciones
  • Hinchazón de las mamas que se debe al paso de hormonas maternas. Poco a poco irá desapareciendo sin ningún tratamiento, es importante no exprimirlas ni manipularlas, desaparecerá espontáneamente.
Seguro que nos dejamos alguno, pero solo con esto ya disminuirán los sustos de los papás recién estrenados.

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¡Gracias!

jueves, 25 de septiembre de 2014

La actividad física mejora el aprendizaje y el rendimiento escolar

En el VII Cuaderno Faros se recogen los principales beneficios que tienen la actividad física y el deporte en la salud integral del niño, en el aspecto físico, mental, conductual, emocional y en la adopción de valores.

El informe pone de manifiesto las ventajas que obtiene un niño si adquiere unos hábitos de actividad física diaria y practica deporte de forma regular (más concretamente, si realiza al menos 30 minutos de actividad física moderada y 30 de actividad vigorosa casi todos los días de la semana).

A nivel cognitivo:
  • Adquirirá un mejor rendimiento académico y una mayor capacidad de atención.
  • Tendrá menos probabilidades de sufrir trastornos depresivos o de ansiedad.
  • Mejorará su estado anímico y emocional.

A nivel psicológico y social:

  • Mejorará su bienestar psicológico, la confianza en sí mismo y la autoestima.
  • Favorecerá su socialización y su autonomía.
  • Adquirirá ciertos valores como la constancia, la perseverancia, la humildad, el esfuerzo, el trabajo en equipo, la disciplina, la cooperación, el compañerismo, etc.

A nivel físico:

  • Tendrá un estado de salud óptimo, se encontrará mejor y se sentirá más fuerte.
  • Controlará un estado de peso adecuado.
  • Reducirá las probabilidades de sufrir enfermedades en la edad adulta como la diabetes, la osteoporosis, la obesidad, enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer.
  • Practicado de forma correcta, favorecerá la prevención de lesiones.

 El informe, dirigido principalmente a padres y a madres, pero también a maestros, entrenadores y otros profesionales, resalta la importancia que tiene que los niños practiquen ejercicio de forma regular y destaca, sin embargo, que nunca deben practicarlo de forma obligada o bajo presión, sino que deben hacer deporte como un juego, como un espacio de recreo y socialización en el que el niño se divierte y adquiere valores.

Por último, cabe recordar que la mejor manera de incluir hábitos saludables en los niños es mediante el ejemplo, y que no hay nada mejor que padres, madres e hijos practiquen ejercicio conjuntamente.


Fuente: Hospital Sant Joan de Déu
Fecha de publicación: 15/05/2013

viernes, 19 de septiembre de 2014

Los celos

¿Por qué los niños tienen celos?
¿Por qué se dice que son normales?

 
Los niños acostumbran a tener celos cuando tienen un hermano porque se sienten vulnerables, tristes, desorientados o incluso enfadados. Es normal pues hay muchos cambios: para muchos es la primera vez que duermen en casa de los abuelos o primos. Tienen miedo a perder los cuidados y mimos de sus papás que ahora tienen otras obligaciones y menos tiempo para él y esto les hace comportarse de un modo diferente y molesto, pues los papás no siempre pueden asumir más imprevistos.

Si entendemos esto, si nos ponemos en el lugar del niño, si tenemos paciencia para hacerle entender que se le quiere igual y se lo demostramos, los comportamientos extraños irán desapareciendo.

El desarrollo cognitivo de los niños les ayuda a madurar estos sentimientos y sobre todo a verbalizarlos, hay que darles la oportunidad de que lo hagan. Por eso nuestra forma de actuar, como padres, tiene un peso determinante en la duración y en la expresión de los celos y sobre todo en la forma de vivirlos.

 Es bueno:
  • Ser más pacientes y tolerantes con él.
  • Destacar lo bueno, lo positivo que tiene, es y hace.
  • Ignorar ciertos comportamientos negativos, incluso haciendo ver que no los vemos.
  • Quizás ser un poco menos exigente durante un tiempo (solo es un niño pequeño).
  • No intervenir en todas las pequeñas rencillas, peleas o roces que se producen en la convivencia entre hermanos: que aprendan a pactar.
  • Abrazarle, demostrarle que seguimos estando a su lado, que le queremos, que somos sus padres, que siempre estaremos a su lado y que le ayudaremos.
  • No hablar de él ni de su comportamiento delante de otras personas, aunque sea un niño y parezca distraído en otras cosas.
  • No compararle con otros niños o con su hermano. Las comparaciones  producen un dolor añadido que no lleva a nada. Cada persona es como es, todos tenemos mucho por aprender.
  • Procurar que cada niño tenga tiempo con mamá y papá a solas, que tengan sus propias cosas, sus gustos y amigos, es decir, que cada cual tenga su propia vida.

Por tanto volvemos al inicio, aceptando que se necesita un tiempo de adaptación a los cambios, y esto es normal, nos pasa a todos, el que los celos sean más grandes o pequeños está muy relacionados con los cambios,  unos son inevitables y otros son evitables.